La diarrea asociada al uso de antibióticos y la infección por Clostridium difficile

clostridium difficile y diarrea por antibioticos

La diarrea es uno de los efectos secundarios más frecuentes de la utilización de antibióticos. La frecuencia de la diarrea relacionada con antibióticos varía entre un 5-40% de los pacientes y este porcentaje es más elevado en enfermos hospitalizados. Se define como una modificación de la frecuencia normal de las deposiciones y de su consistencia (más pastosas o líquidas) de más de 3 días. Puede aparecer de 2 a 7 días tras el inicio del antibiótico o hasta 2 o 8 semanas de haberlo suspendido.

Los antibióticos pueden producir diarrea por varios mecanismos. Uno de ellos es que los antibióticos, al disminuir la proporción de bacterias anaerobias, alteran el metabolismo de los hidratos de carbono por parte de las bacterias y producen diarrea osmótica. Otro mecanismo es que los antibióticos alteran el efecto protector de las bacterias comensales (propias del individuo) al alterar su composición y diversidad y esta alteración disminuye la protección frente a bacterias oportunistas y favorece la infección por éstas.

 

¿Se puede prevenir la diarrea relacionada con el uso de antibióticos?

Múltiples estudios tanto en niños como en adultos respaldan el uso de probióticos para evitar la diarrea asociada al uso de antibióticos con muy buenos resultados mejorando tanto la diarrea como la distensión y flatulencia también observada con el uso de antibióticos. Una de las mezclas de cepas probióticas con un estudio clínico en 503 pacientes es la mezcla: de Howaru® Restore (L. acidophilus NCFM®, L paracasei Lpc-37®, B. lactis Bi-07® y B. lactis Bl-04®). Otras cepas como Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, pobióticos multicepa (L.casei, S, thermophilus y L. Bulgaris; L.casei y L. acidophilus) también se han estudiado para estos casos. Todos ellos se recomiendan durante 10 a 14 días generalmente.

 

¿Qué es la infección por Clostridium difficile?

La infección por Clostridium difficile está presente entre el 15-20% de las diarreas asociadas al consumo de antibióticos y es la causa más frecuente de diarrea en pacientes hospitalizados. El Clostridium difficile es un bacilo anaerobio obligado Gram positivo y la infección por estas bacterias se ha incrementado exponencialmente en países desarrollados en los últimos años.

Los factores de riesgo asociados a la infección por Clostridium son:

• la ingesta de antibióticos de amplio espectro (abarcan muchas bacterias)
• las hospitalizaciones prolongadas
• la inmunodepresión (defensas bajas)
• tener otras enfermedades graves asociadas

El mecanismo patogénico se produce mediante la producción de enterotoxinas (A y B); estas dos toxinas actúan contra las células y el intestino (citotóxicas y enteropáticas). La infección puede ser recurrente y presentarse a brotes. Los síntomas más frecuentes son la diarrea acuosa, febrícula, dolor abdominal, náuseas, deshidratación, distensión abdominal y afectación del estado general.

Las formas graves se pueden presentar con un abdomen agudo con parálisis intestinal, signos de infección grave y fracaso multiorgánico. Para el diagnóstico de la infección por Clostridium difficile, el método más utilizado es la determinación de la toxina A, B o las dos mediante un método rápido inmunoenzimático en las mismas heces.

 

¿Cuál es el tratamiento de la infección por Clostridium difficile?

La rectosigmoidoscopia (colonoscopia de la parte final del colon) está indicada para descartar las posibles complicaciones graves de la diarrea asociada a C. difficile, como la colitis pseudomembranosa en pacientes muy graves o con mala evolución. Una vez evidenciadas las pseudomembranas típicas, no es necesario realizar cultivos de heces ya que la imagen endoscópica es tan característica que confirma el diagnóstico. El tratamiento antibiótico de elección es la vancomicina 125 mg/6h o el metronidazol 500 mg/8h vía oral durante 10-14 días. Sin embargo, entre un 20-35% de los pacientes fracasan al tratamiento inicial y de estos un 40-60% presentan una 2º recurrencia de la infección. Por estos motivos, la resistencia al tratamiento y el riesgo de reaparición junto a su elevada frecuencia esta infección es problema muy importante en los hospitales.

 

¿Son útiles los probióticos en la infección por Clostridium difficile?

Hay datos procedentes de estudios científicos que sugieren que los probióticos podrían tener un papel en la prevención primaria de la infección por Clostridium difficile. Los probióticos evaluados en esta indicación son: la combinación de L. acidophilus NCFM®, L paracasei Lpc-37®, B. lactis Bi-07® y B. lactis Bl-04®, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG entre otros. Disminuir la frecuencia de esta infección por su prevalencia y posible gravedad es muy importante, por lo que los probióticos abren una gran posibilidad en este contexto.

 

Bibliografía:

1- Ouwehand AC, DongLian C, Weijian X, Stewart M, Ni J, Stewart T, Miller LE Probiotics reduce symptoms of antibiotic use in a hospital setting: a randomized dose response study. Vaccine. 2014 Jan 16;32(4):458-63. doi: 10.1016/j.vaccine.2013.11.053. Epub 2013 Nov 26.
2- Probiotics and prevention of Clostridium difficile infection.Goldstein EJC, et al. Anaerobe 2017.
3- Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) L. Clifford McDonald,1 Dale N. Gerding,2 Stuart Johnson. Clinical Infectious disease. Guidelines 2018

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Míriam Mañosa

Míriam Mañosa

Doctora en Medicina en Hospital Germans Tries i Pujol
Servicio de Aparato Digestivo Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hospital Universitari Germans Tries i Pujol Badalona

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